Dal PIANO SANITARIO REGIONALE FVG 2000/2002
Bozza di Piano dell'Emergenza allegata al Piano Sanitario 2000/02
7 - L?emergenza: Principi e criteri per il Piano regionale dell?emergenza
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
Il sistema dell'emergenza sanitaria costituisce uno dei principali indicatori dello stato e del funzionamento del Servizio sanitario regionale. Quello della Regione Friuli-Venezia Giulia è considerato tra i più avanzati del Paese, avendo realizzato gli obiettivi di offerta di servizi programmati con il Piano del 1989, in modo da assicurare performance di intervento di buon livello se rapportati all'epoca in cui sono stati definiti gli standard ed alla situazione di molte altre regioni. Tuttavia la naturale evoluzione scientifica e tecnologica del settore, la domanda interna ed esterna al sistema di miglioramento degli standard organizzativi, il riordino del Servizio sanitario avviato con le Leggi regionali n. 12/94 e n. 13/95 e la necessità di coordinamento con la programmazione sanitaria generale ed in particolare con l'applicazione del primo Piano di intervento a medio termine, hanno posto le condizioni per la revisione del sistema dell'emergenza e quindi per la predisposizione dei presenti principi. Infine vi è la necessità di adeguarsi alle direttive nazionali, a partire dalle Linee Guida per l'emergenza/urgenza emanate dal Ministero della sanità nel maggio del 1996 in applicazione del DPR 27/03/1992.
In questa sede vengono indicati i principi ed i criteri su cui sarà formulato il 2° Piano dell'Emergenza, che verrà emanato dalla Giunta regionale entro l'anno 2000.
7.1 - Le criticità dell'attuale sistema dell'emergenza, le finalità e gli obiettivi di piano
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
Le condizioni attuali del sistema manifestano tre criticità:
a. a parità di domanda di servizi di emergenza non sempre corrispondono uguali condizioni di offerta alla popolazione su tutto il territorio regionale e nelle 24 ore;
b. carenze "di sistema" che si evidenziano nell'analisi dell'attuazione del Piano 1989 nei confronti delle normative programmatorie regionali (L.R. n. 12/94 e n. 13/95) e nazionali; le Linee Guida, in particolare, hanno posto l'esigenza del coordinamento regionale, del bacino d'utenza delle Centrali Operative su aree sovraprovinciali ed il vincolo della collocazione delle stesse nei Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione di II livello;
c. necessità di un aggiornamento/rinnovo tecnologico e di un più generale accreditamento del sistema su standard europei.
E' obiettivo della programmazione regionale affrontare i problemi di "seconda generazione" dell'emergenza sanitaria, dopo che il Piano del 1989 ha affrontato e in buona misura risolto quelli di "prima generazione". Se i primi erano essenziali e difficili, i secondi non sono da meno, ponendo forse problematiche più sofisticate.
Le due finalità che il Piano si propone attengono all'esigenza di:
1. garantire tendenzialmente uniformità di erogazione del livello assistenziale emergenza/urgenza nelle 24 ore e su tutto il territorio della Regione;
2. perseguire maggiore strutturazione, uniformità ed integrazione nel sistema di emergenza/urgenza regionale.
Da queste finalità discende l'individuazione degli obiettivi generali di piano che possono essere riferiti al versante:
? della domanda, ovvero alla soddisfazione della richiesta del cittadino;
? dell'offerta, cioè della strutturazione dell'offerta di servizi sanitari per l'emergenza;
? degli strumenti di cui il sistema si dota (obiettivi strumentali), ai fini di monitorare e migliorare le condizioni organizzative sulla base dei dati emergenti.
Gli obiettivi della domanda attengono a:
a. TEMPI DEL SOCCORSO: già attualmente su livelli soddisfacenti quasi ovunque è possibile proporsi ulteriori miglioramenti nei termini temporali dell'intervento, nelle diverse aree territoriali, in funzione delle caratteristiche dell'équipe che lo effettua.
b. ADEGUATEZZA DEL SOCCORSO: è necessario estendere la copertura da parte di équipe di soccorso avanzate ALS (advanced life support) a fasce orarie ed aree geografiche attualmente non coperte, con particolare riguardo alle zone a maggiore densità di popolazione
c. CONTINUITA' DEL SOCCORSO: tutte le cure di emergenza che possono essere offerte ad una vittima sul luogo dell'evento acuto sono una parte di un processo che si compone di:
? responsabilità della comunità, con particolare attenzione al sistema di allertamento del soccorso
? sistema medico di emergenza che include BLS (basic life support) e ALS
? "post-resuscitation care".
In particolare verranno definiti indicatori di performance sull'arresto cardiaco e sul trauma grave.
Gli obiettivi dell'offerta si riferiscono a:
a. OMOGENEITÀ DELLA RISPOSTA E DELL'ACCESSO: l'attuale configurazione presenta picchi qualitativi molto elevati, ma anche standard minimi differenziati, in un assetto complessivo diseguale. Il Piano deve porsi come strumento per elevare e portare a un denominatore comune gli standard minimi delle prestazioni fornite dalle diverse componenti del sistema e soprattutto per semplificare le modalità dell'accesso, attraverso il potenziamento della funzione propria dell'emergenza (cioè il soccorso), mediante l'uso delle tecnologie più avanzate.
b. LA GARANZIA E IL CONTROLLO DI QUALITÀ DEL SOCCORSO TERRITORIALE implicano una serie di azioni volte al potenziamento dei servizi sanitari territoriali nel sistema dell'emergenza, al raccordo con funzioni tipicamente territoriali, alla definizione di standard minimi di tecnologie e di capacità operative dell'équipe di soccorso sul territorio e al monitoraggio dei dati ottenuti dal sistema come risorsa per le azioni correttive e la prevenzione delle deviazioni. L'obiettivo prioritario è una copertura ALS notturna che permetta di garantire un corretto soccorso nelle ore in cui non opera l'elisoccorso. L'organizzazione dei soccorsi prevederà quindi uno standard regionale che garantisca interventi di soccorso con équipe comprendenti un infermiere professionale addestrato e con il supporto di un medico integrato nel sistema e specificamente addestrato, entrambi certificati ALS, o comunque una équipe ALS.
c. Il RACCORDO TRA LE COMPONENTI INTRA ED EXTRA OSPEDALIERE implica la definizione del ruolo e delle funzioni assegnate agli Ospedali ex art. 21, ai requisiti minimi richiesti alle aree di emergenza ed a quelli richiesti ai Dipartimenti di Emergenza; il Piano indica pertanto le modalità di realizzazione dei Dipartimenti di Emergenza, sia intra- sia, soprattutto (e in riferimento ai DEA di II livello), interaziendali e le funzioni attribuite agli Ospedali ex art. 21.
Gli obiettivi strumentali attengono a:
1. Attivazione del sistema informativo e di controllo
2. Formazione ed aggiornamento permanente degli operatori
3. Informazione ed educazione della popolazione alla corretta utilizzazione del sistema emergenza
4. Analisi e prevenzione delle situazioni di rischio
7.2 - Il modello di riferimento del sistema dell'emergenza
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
Il modello di riferimento del sistema regionale dell'emergenza da definirsi nel Piano è rappresentato dallo schema seguente:
La riprogettazione organizzativa dell'emergenza sanitaria identifica nella cornice esterna del sistema il coordinamento regionale il quale, attraverso l'adozione di standard funzionali ed organizzativi regionali, affida al livello interaziendale e di area vasta i compiti di coordinamento e controllo su porzioni consistenti di territorio.
A tale livello sono quindi demandate le funzioni di governo del sistema dell'emergenza sul territorio, che richiedono le necessarie intese tra le Aziende al fine dell'integrazione dei servizi e delle specifiche attività dell'emergenza tra esse e con i servizi e le attività correlate.
Sulla base di dette intese, il modello prevede la specifica attivazione del Dipartimento ospedaliero per l'Emergenza e l'Accettazione (DEA) che assicurerà funzionalmente le attività richieste dal percorso dell'utente dall'accesso alla cura, attraverso la fase specifica del soccorso. Il Piano definisce gli standard generali del sistema nelle fasi dall'allertamento e dell'accesso, del soccorso territoriale e della cura ospedaliera.
Nell'applicazione regionale, il modello di riferimento prevede che il sistema dell'emergenza sanitaria regionale si articoli in tre sistemi di area vasta (uno comprendente le ASS1 ed ASS2, uno comprendente le ASS3, ASS4 ed ASS5 ed uno coincidente con la ASS6), centrati sui Coordinamenti interaziendali, ai quali afferiscono i DEA ospedalieri di II e I livello, che attivano il soccorso territoriale.
I tre sistemi di area vasta sono presidiati dalle Centrali Operative 118, che attivano anche l'elisoccorso; quella di Udine svolge il ruolo di coordinamento regionale .
Le Centrali Operative gestiscono il soccorso nell'area di competenza, attivando personale e mezzi delle diverse sedi e Aziende che vi afferiscono, assicurando le prestazioni richieste dal soccorso fino al trasferimento al DEA ospedaliero più idoneo sotto il duplice profilo della tempestività della cura e della complessità funzionale richiesta dalla tipologia di lesione.
Gli ospedali ex art.21, dismessa la funzione assistenziale per acuti, concorrono al sistema per l'espletamento di funzioni di Primo intervento e costituiscono punti di partenza per mezzi e personale di soccorso sulle 24 ore.
Il trasporto è garantito a livello aziendale secondo le intese che vengono assunte nel Coordinamento Interaziendale di riferimento, il quale verifica altresì il buon funzionamento dell'intero sistema, fermo restando che l'accesso avviene sempre comunque in capo alle C.O., le quali presidiano in ogni caso i trasporti aventi carattere d'urgenza e/o quelli che movimentano mezzi di soccorso.
7.3 - L'allertamento e l'accesso al sistema: la Centrale Operativa "118"
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
La funzione della ricezione delle chiamate rivolte al sistema dell'emergenza "118" è affidata alla Centrale Operativa, la quale riceve quindi le richieste attinenti al soccorso ed esplica una prima funzione di selezione. Allo stesso "118" afferiscono peraltro chiamate concernenti problematiche di richiesta di semplice trasporto o di servizi diversi e/o richieste di informazione.
Le funzioni ed i riferimenti organizzativi per la C. O. 118
La programmazione nazionale, nella più recente espressione in materia, costituita dalla Linee Guida sull'emergenza/urgenza (atto d'intesa tra Stato e Regioni) colloca la C.O. nel DEA di 2° livello e le attribuisce le funzioni di raccolta della domanda e di attivazione e gestione dei servizi. Tali indicazioni riflettono la situazione delle C.O. attualmente attivate in Italia, che sono collocate in ospedale, in strutture riconducibili a DEA.
Allo stesso modo, per queste ragioni, la responsabilità medico organizzativa della C.O. è stata prevista dal DPR 27 marzo 1992 in ambito ospedaliero, preferibilmente nella specialità di Anestesia e rianimazione, così come ripreso dalle Linee Guida del 17 maggio 1996, in applicazione del DPR 27 marzo 1992 ("Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza"), che collocano appunto la C.O. all'interno dell'area ospedaliera sede di DEA di 2° livello. La collocazione funzionale ed organizzativa e non necessariamente fisico/spaziale, della C.O. 118 in ambito ospedaliero è infatti consolidata sia sotto il profilo scientifico, che sotto quelli funzionale ed organizzativo e, in ultimo, normativo.
Le competenze della Centrale Operativa sono:
? raccogliere la domanda dell'utenza, interpretarla e codificarla secondo protocolli definiti
? gestire direttamente l'allertamento, l'invio in missione ed il coordinamento operativo delle risorse adeguate ad affrontare la richiesta
? procedere alla registrazione dei dati della propria attività e verificarne la qualità e l'appropriatezza
? fornire i propri dati al sistema informativo del DEA secondo le specifiche in ordine a tipologia, gravità e cronologia, localizzazione.
In relazione al bacino di utenza della Regione, l'organizzazione dell'offerta su centrali operative implicherebbe uno standard di una centrale; le Linee guida nazionali collocano questa funzione nei DEA di II livello e questo implicherebbe quindi la presenza di due centrali.
Il Piano per l'emergenza dovrà definire, attraverso uno studio specifico che simuli i vantaggi e gli svantaggi delle possibili soluzioni organizzative, la riduzione dell'attuale esuberante dotazione individuando la strutturazione finale. Tale riduzione dovrà comunque avvenire entro l'anno 2000.
A Udine, in considerazione della duplice funzione di coordinamento regionale e dell'elisoccorso, la Centrale Operativa è Unità Operativa organizzata in due moduli; l'U.O. è quindi distinta da quella di Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza.
Fermo restando il modello generale che incardina la Centrale operativa nel DEA di II livello, a Trieste, date le specificità territoriali, nel corso del 1999 è in corso una sperimentazione di modalità funzionali integrate tra ospedale e territorio, con la collocazione della C.O. nell'ASS n.1 Triestina e la messa a disposizione del personale sanitario da parte dell'AO "Ospedali Riuniti" di Trieste, come da accordi interaziendali intercorsi. Il Piano per l'Emergenza vaglierà i risultati della sperimentazione al fine di definirne le ricadute sia in termini di efficienza che di efficacia.
7.4 - L'organizzazione del soccorso territoriale: risorse umane, mezzi e tecnologie
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
La cura di emergenza (EC) include tutte le manovre necessarie a trattare gli eventi lesivi che, indipendentemente dalla causa prima, coinvolgono i sistemi cardiocircolatorio e respiratorio a tal punto da poter compromettere la perfusione dei tessuti e specialmente dell'encefalo. L'EC specificamente comprende:
1. la capacità di riconoscere precocemente i segni di compromissione dei sistemi cardiocircolatorio e respiratorio, gli sforzi di prevenirne le complicanze e la pronta disponibilità di strumentazioni per il monitoraggio delle condizioni dell'ammalato;
2. la disponibilità immediata di BLS (basic life support);
3. la disponibilità in tempi ravvicinati di ALS (advanced life support);
4. il trasferimento del paziente in un ospedale appropriato.
In queste quattro fasi concatenate si sostanzia il soccorso territoriale. In relazione ai dati epidemiologici rilevati e tenuto conto della distribuzione della popolazione e degli eventi traumatici, l'organizzazione dei soccorsi prevede di norma l'intervento di soccorso con équipe comprendenti un infermiere professionale certificato e la copertura di supporto di un medico integrato nel sistema e specificamente accreditato.
Ciò può essere raggiunto in modo differenziato, di norma:
? nelle aree a minor densità di popolazione, mediante utilizzo di équipe in partenza dagli ospedali sede d'Area d'emergenza ovvero dalle postazioni appositamente create presso gli ospedali ex art.21, ovvero dei punti di primo intervento territoriale indicati al paragrafo successivo, ovvero da ulteriori punti di stazionamento definiti dai Comitati interaziendali, valutando i tempi di percorrenza, la morfologia del territorio e la densità di popolazione;
? nelle aree critiche (aree generalmente a maggior densità di popolazione, come in particolare i centri urbani), oltre a quanto previsto dal punto precedente, si prevedono interventi selettivi di supporto da parte di équipe di medici ospedalieri esperti con le seguenti funzioni:
o copertura ALS a supporto delle ambulanze per le emergenze mediche e traumatologiche in area urbana;
o nelle ore notturne, copertura ALS dell'area extraurbana di competenza e supporto delle ambulanze per le emergenze mediche e traumatologiche;
o supporto qualificato per trasporti urgenti tra DEA di I e II livello
Per quanto concerne i mezzi di soccorso risulta indiscutibile che le Linee Guida nazionali, nel segnalarne le tipologie, vogliano individuare non solo la strutturazione dei mezzi ma specificatamente le competenze professionali collegate agli stessi.
La tipologia dell'organizzazione dei mezzi e delle competenze professionali collegate viene così indicata:
1. ambulanza di tipo "B" (vedi Linee Guida citate) di trasporto e soccorso di base non professionale, con equipaggio di norma costituito da: autista soccorritore certificato, volontario soccorritore certificato, 2° volontario soccorritore, certificato o in formazione;
2. autoambulanza di tipo "A" (vedi. Linee Guida citate) di soccorso professionale, con equipaggio di norma costituito da: infermiere professionale certificato, autista soccorritore certificato, operatore ausiliario certificato, (O.T.A. o ausiliario socio-sanitario o soccorritore volontario);
3. automezzo di soccorso avanzato (auto medicalizzata), con equipaggio costituito da medico certificato e infermiere professionale, certificato e idoneo alla conduzione di mezzi di emergenza;
4. eliambulanza.
L'organizzazione del Servizio regionale di Elisoccorso è già stata oggetto di uno specifico piano a stralcio del Piano dell'Emergenza e contenuto nella delibera n. 2308 del 28 luglio 1997, che assegnava all'Elisoccorso l'obiettivo di migliorare la qualità del soccorso pre-ospedaliero dei pazienti con trauma grave e di garantire una miglior collaborazione tra i Reparti di Terapia Intensiva e di Emergenza degli ospedali regionali rendendo più rapido e sicuro il trasporto dei pazienti con funzioni vitali compromesse.
Rispetto all'impianto della delibera citata, le principali criticità, cui il deve dare risposta sono le seguenti:
? il reperimento del personale proveniente dalle Aziende della Regione è risultato difficile, nonostante la forza con cui il documento richiama la "valenza regionale" del servizio di elisoccorso;
? è risultata difficoltosa l'identificazione della titolarità della responsabilità del Servizio, non essendo questo a carattere aziendale;
? la mancanza di un incardinamento gerarchico definito del servizio di elisoccorso ha destato problematicità nell'operatività.
Perciò, fermi restando gli obiettivi indicati dal Piano regionale dell'Elisoccorso e al fine di integrare meglio il Servizio nel Piano dell'Emergenza e superare le difficoltà legate all'organizzazione attuale, il Servizio di Elisoccorso è identificato come modulo del DEA di Udine. Al fine di ottimizzare l'utilizzo del personale, deve essere prevista un'integrazione funzionale tra l'Elisoccorso e la Centrale Operativa 118 di Udine. La Centrale Operativa 118 è una Unità Operativa, di cui l'Elisoccorso è un modulo.
7.6 - L'organizzazione dei trasporti nel S.S.R.
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
L'impostazione del Piano differenzia le attività connesse con il soccorso, inteso come attività non prevedibile e non programmabile di fronte ad un'emergenza percepita dall'utente, da quelle connesse con il trasporto, inteso questo come movimentazione di mezzi destinati a veicolare persone o cose per motivi diversi dal soccorso.
E' mantenuta in capo al sistema "118" e quindi alle Centrali Operative la funzione di ricezione ampia della domanda, al fine di garantire sia la più alta capacità di intercettazione del bisogno di soccorso, sia la più adeguata capacità di risposta da parte del sistema sanitario; introduce però la possibilità di una separazione gestionale del trasporto, fatta salva l'informazione al primo sullo spostamento sul territorio di mezzi idonei anche alla funzione di soccorso. Le Aziende sanitarie devono individuare regole organizzative in virtù delle quali i trasporti siano presidiati (attivati e controllati) dalla C.O. solamente per i seguenti casi:
? trasporti che richiedano la movimentazione di mezzi attrezzati per il soccorso
? trasporti che rivestano il carattere dell'urgenza o della sicurezza (perché il sistema 118 dà più ampie garanzie di sicurezza e di celerità di intervento)
Rapporti con le Associazioni del volontariato
Allo stato attuale l'apporto del Volontariato viene acquisito dal sistema dell'emergenza a copertura di esigenze di natura diverse e contingenti. Sotto tale profilo occorre:
a. privilegiare l'apporto delle Associazioni del Volontariato nel settore dei trasporti del SSR
b. ove si rendesse necessario ricorrere comunque alle Associazioni di Volontariato per aspetti legati al soccorso, è previsione di Piano che tale apporto riguardi i mezzi e il personale non sanitario, restando compito prioritario delle Aziende la messa a disposizione di personale sanitario (medico e infermieristico) all'uopo formato ed addestrato
c. la definizione di uno schema tipo di convenzione tra le Aziende sanitarie della Regione e le Associazioni di Volontariato allo scopo di uniformare i rapporti giuridici con le Associazioni e con il personale operante.
7.8 - La formazione, il sistema informativo e l'educazione sanitaria
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
La formazione del personale impiegato nella gestione dell'Emergenza riveste grande importanza al fine del miglioramento degli standard di intervento; si formulano pertanto le seguenti linee guida sui programmi di formazione del personale sanitario e dei volontari.
E' obiettivo prioritario il raggiungimento di standard professionali elevati per le risorse umane dedicate al sistema regionale dell'emergenza, sia nella fase di allertamento/accesso, sia in quelle del soccorso e della cura ospedaliera.
Gli obiettivi di formazione sono pertanto speculari o complementari a quelli dell'offerta e riguardano quindi anch'essi l'omogeneità territoriale, l'elevamento degli standard delle prestazioni, il potenziamento del territorio nel sistema dell'emergenza, il consolidamento del raccordo tra le componenti extra ed intraospedaliere e la realizzazione dei Dipartimenti inter e intraziendali.
Il Piano deve prevedere un programma di formazione teorico/pratico composto da una base comune a tutte le figure elencate e di un'altra specifica per ciascun ruolo.
Le tipologie professionali coinvolte sono:
? soccorritori non professionali
? infermieri professionali soccorritori
? operatori di centrale
? medici
Emerge in maniera evidente la necessità che il Sistema regionale dell'Emergenza Sanitaria sia dotato di un sistema informativo/informatico unico.
Per sistema informativo dobbiamo intendere, in questa sede, il più ampio sistema delle comunicazioni, comprendente, oltre al sistema informatico in senso stretto, anche i sistemi di comunicazione telefonico e radiomobile che dovranno essere tra loro integrati.
Per quanto riguarda il sistema informatico vero e proprio, questo deve costituire uno strumento di supporto all'attività degli operatori di centrale, ma deve anche essere uno strumento di monitoraggio del servizio erogato e della domanda di emergenza sanitaria sul territorio, al fine di produrre dati utili a migliorare la qualità e le condizioni organizzative del servizio e di razionalizzare l'impiego delle risorse.
Il sistema informativo dell'emergenza sanitaria costituisce un segmento di rilievo prioritario nell'ambito del sistema informativo sanitario regionale.
Le linee del Programma di Educazione Sanitaria saranno predisposte dall'Agenzia regionale della sanità, in collaborazione con le Aziende, sulla base dei seguenti obiettivi:
? generalizzazione dell'informazione essenziale sull'emergenza su tutta la popolazione regionale e su quella in transito;
? definizione e diffusione di procedure semplificate per l'accesso al sistema dell'emergenza e della facoltà di comprensione da parte del cittadino dei percorsi standard rispetto alle casistiche più frequenti in emergenza;
? formazione di base del cittadino sull'emergenza.
7.9 - L'attuazione e le risorse del piano dell'emergenza
(Piano Sanitario Regionale 00-02 - regione FVG)
L'attuazione del Piano dell'emergenza sanitaria è demandata all'Agenzia regionale della sanità, per l'attività di indirizzo e coordinamento cui il Piano stesso fa rinvio esplicito, ed alle Aziende del Servizio sanitario regionale, per le modalità funzionali, organizzative e strutturali, che dovranno essere contenute nei relativi Piani aziendali annuali e pluriennali in base alle indicazioni ed alle compatibilità finanziarie contenute nelle Linee annuali per la gestione delle Aziende.
Pubblicato in allegato al Piano Sanitario FVG 2000-2002