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Modulo Richiesta Adesione Assicurazione Patente

Attenzione

il presente modulo può essere compilato solo dagli Associati Co.E.S.

Stipulare la polizza copertura assicurativa RC Professionale ERCT/0 Professioni Sanitarie ( Polizza n.ro 0000055842) e la Polizza Tutela Legale ( Polizza n.ro D30O000000) secondo le modalità e le clausole riportate di seguito:

Il versamento del  premio annuale dovrà avvenire a mezzo bonifico bancario sul seguente codice iban

IBAN: IT98 E081 7801 8000 0002 9004 319

Cassa Rurale Alta Valsugana B.C.C.
intestato a Co.E.S. Italia

riportante la seguente causale: "Polizza tutela professionale e legale NOME E COGNOME – premio anno xxxx"