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Modulo Richiesta Adesione Assicurazione Patente

Attenzione

il presente modulo può essere compilato solo dagli Associati con la regione presente in elenco.

Per gli Associati con Regione NON presente in elenco contattare il proprio referente Co.E.S. Regionale

Stipulare la polizza Tutela Giudiziaria - Indennità Sospensione Patente n° 58/30.314.506 stipulata dalla Co.E.S. Italia, secondo le modalità e le clausole riportate nel seguente contratto.

Il versamento dell'intero premio annuale o della quota parziale prevista per le inclusioni successive al mese di scadenza annuale (27 Febbraio) dovrà avvenire a mezzo bonifico bancario sul seguente codice iban

IBAN: IT98 E081 7801 8000 0002 9004 319

Cassa Rurale Alta Valsugana B.C.C.
intestato a Co.E.S. Italia

riportante la seguente causale (specificando il mese di adesione): "Polizza Tutela Giudiziaria e Ritiro Patente COGNOME e NOME – premio anno xxxx"

Pagamento assicurazione patente